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标题：应对痛风，不同时期策略不同

应对痛风，不同时期策略不同

  风湿免疫性疾病往往需要长期服药治疗。近些年相关药物研发如火如荼，部分佼佼者已逐渐走入临床。看似波澜不惊的风湿免疫科，开始出现了不少新动向。

    痛风是人体内嘌呤代谢障碍引起的疾病。其诊断需重点关注两个金标准，即关节滑液中查见特异性尿酸盐结晶和经证实痛风石中含尿酸钠结晶。值得注意的是，约40%的痛风关节炎急性发作期患者的血尿酸正常，故单一的高尿酸血症并不能作为痛风诊断或排除诊断的依据。痛风应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎和假性痛风等鉴别。痛风的非药物治疗，如减肥、限制饮食等应贯穿痛风治疗的始终。近些年的研究让非药物治疗的重要性越来越获得医生的认可。

　　急性发作期

　　秋水仙碱不再大剂量用

　　最新的欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，痛风急性发作应口服非甾体类抗炎药或秋水仙碱，且在无禁忌证的情况下，尽量选用非甾体类抗炎药。

　　研究显示，痛风急性发作的有效控制取决于非甾体类抗炎药的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显。选用秋水仙碱时，目前多主张不良反应少而疗效不降低的小剂量疗法（每次0.5mg，每日3次），而摒弃了以往的大剂量疗法（每小时1次，每次0.5mg）。对局限于1～2个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素。而对难治性痛风发作或以上药物有禁忌证时，可口服中等剂量的强的松或使用生物制剂，如抗白细胞介素-1或抗肿瘤坏死因子α制剂治疗。

　　发作间歇期和慢性期

　　尿酸升高未必立即降

　　对于发作间歇期和慢性期的降尿酸治疗，目前认为并非只要血尿酸增高，就需立刻降尿酸。降尿酸治疗也是有适应证的，包括关节炎发作频繁（≥2次/年），持续、严重或难治性痛风关节炎伴痛风石、泌尿系结石和慢性痛风性肾病等，经饮食控制后血尿酸仍>536mol/L，X线片上有受累关节的破坏。

　　痛风早中期治疗以促尿酸排泄药为主，而中晚期以抑制尿酸合成药为主。首次开始降尿酸治疗应在痛风发作缓解后1～6周开始。降尿酸过程中应定期监测血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。血尿酸一般以<360mol/L为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸<300mol/L也许更合适。另外，为避免降尿酸时血尿酸波动过大诱发急性发作，降尿酸药的剂量应从小剂量开始，逐步递增，并用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风的急性发作。

　　难治性痛风

　　新型降尿酸药带来新希望

　　不少慢性痛风石性痛风患者对以上传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受，只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。近年来，已有多种新型降尿酸药陆续上市。

　　抑制尿酸合成新药如非布索坦，是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，是别嘌醇过敏或不耐受痛风患者的有效替代品，尤适于有肾功能不全的痛风患者。其对痛风石的溶解率较高，且极少出现致死性过敏综合征。

　　第二代促尿酸排泄药有尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药突出的特点是无肝毒性。Ⅱ期临床显示，其疗效与别嘌呤醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石的风险极低，无严重不良事件。

促进尿酸分解新药如普瑞凯希。众所周知，在人和高级灵长类动物进化过程中，丧失了能直接分解尿酸的尿酸酶表达，而普瑞凯希正是发挥了尿酸酶的作用。该药仅用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用，充血性心衰者慎用。其溶解痛风石的速度快，有效提高了生活质量，但主要问题为输液反应、治疗初期痛风的频繁发作及昂贵等。

北京大学第三医院风湿免疫科 郑晓娟 刘湘源