您了解耳鸣吗

    耳鸣是指在没有外界声源或电刺激的情况下，患者耳内或颅内有声音的一种感觉。耳鸣的发病率为10%～20%，老年人的发病率更是高达30%以上。随着人们工作、生活和精神压力日益增加，环境噪声污染及人口老龄化等因素的影响，耳鸣发病率呈逐年上升的趋势。长期以来临床上缺乏治疗耳鸣的特效药物和特效的方法，所以它成为耳科三大难症(耳聋、耳鸣、眩晕)之一。

    耳鸣的分类

　　耳鸣分类方法很多，但没有一个系统、统一的分类方案，常见的分类如下。 按性质

　　耳鸣按其性质可分为客观性耳鸣与主观性耳鸣。客观性耳鸣是指患者能听到身体本身产生的声信号，有时把听诊器放在患者的外耳道就能听到；主观性耳鸣则是没有任何物理性声波振动存在，无法被检测或用仪器记录的耳鸣。即客观性耳鸣是自己能听到别人也能听到，主观性耳鸣是自己能听到别人听不到。临床上绝大多数患者为主观性耳鸣。

　　按病程

　　根据病程，耳鸣可分为急性、亚急性、慢性三类。在3个月之内发生的耳鸣为急性，病程在4个月～1年的为亚急性，病程大于1年的为慢性。不同病程的耳鸣治疗原则不同。 按病变部位

　　根据病变部位可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。

　　有无精神症状

　　根据有无继发的神经精神症状，耳鸣可分为代偿性和非代偿性。耳鸣轻微，或虽然有较重的耳鸣，但患者已经逐渐适应，称为代偿性耳鸣；如果耳鸣引起注意力以及睡眠障碍，伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状，并影响工作以及社交活动，则称为非代偿性耳鸣。

　　其他

　　临床上常用的诊断还有血管性耳鸣、原发性耳鸣等。

　　耳鸣的发病原因

　　耳鸣既是一种症状，也是一种疾病；既可能是全身疾病的伴随症状，也可能是原因不明的单独表现。耳鸣的原因可以是单因素的，也可以是多因素的。

　　外耳病变 常见于外耳道耵聍栓塞、异物、疖和肿瘤等。

　　中耳病变 咽鼓管病变、急慢性中耳炎、肿瘤等，也可见于鼓室硬化和鼓室内血管病变等。 内耳病变 梅尼埃病、突发性聋、耳硬化症，药物、噪声、感染所致的内耳损伤，均有可能导致耳鸣的产生。

　　蜗后听觉中枢系统的病变 如听神经瘤、桥小脑角病变等也可以引起耳鸣。

　　其他系统病变引起的耳鸣 鼻咽癌、脑梗塞、甲状腺功能减退、糖尿病以及头部外伤引起内耳震荡等。

　　大多数耳鸣患者并不能找到确切病因，即所谓的“原发性耳鸣”。这其实是学术上的一个定义，有些临床医生往往将之混称为“神经性耳鸣”，其实二者的概念是不一样的。而与耳鸣相关的诱发因素如颈椎病、高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠不足、抽烟、酗酒、噪声、耳毒性药物等都不容忽视。

　　耳鸣的危害

　　耳鸣可能是一些肿瘤的早期症状，如鼻咽癌、颈静脉/鼓室球瘤、听神经瘤、桥小脑角肿瘤等；也可能是全身系统疾病的伴随症状，如脑梗塞、甲状腺功能减退、糖尿病等。对于耳鸣的警觉和重视可以帮助早期发现这些疾病。

　　严重的耳鸣会影响生活质量，而非代偿性耳鸣患者大部分更是伴有不同程度的不良心理反应，上述症状可以使耳鸣在一些患者的中枢神经系统内留下极强的印象，甚至产生恐惧感，0.8%的患者因耳鸣而感觉自己犹如残疾，甚至有自杀倾向。

　　耳鸣的诊断

　　耳鸣患者就诊时临床医生首先要进行详细的问诊，包括耳鸣的声音类型、音调、时间长短、单双耳、强弱变化规律，是否伴有听力下降、眩晕，以及全身系统疾病史、心理状况等。①患者只有在晃头时才出现的“哗哗”声耳鸣，一般是耵聍或异物贴覆于鼓膜之上；与脉搏一致的“嘭嘭”声耳鸣，提示血管性耳鸣或颈静脉/鼓室球瘤；与呼吸同步的“吹气”样耳鸣，提示咽鼓管异常开放；不规则的“卡塔”声耳鸣，提示软腭、鼓膜张肌、镫骨肌阵发性痉挛。②低中频耳鸣，往往提示内耳病变，如内耳积水和梅尼埃病等；高频耳鸣，往往为神经性或中枢性耳鸣；多种音调的耳鸣，常常提示听觉系统有多处病变存在；转头时耳鸣音调发生改变，常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。③耳鸣的病程越短，疗效越好，病因不明的急性主观性耳鸣治疗方案同突发性耳聋；慢性耳鸣则要根据是否代偿选择不同的治疗方案。④双侧同频耳鸣和颅鸣，常常提示中枢性耳鸣；双侧低调耳鸣，要除外内分泌疾病(如甲状腺功能低下)及自身免疫性疾病；双侧耳鸣的音调不一致，则提示双侧听觉通路的不同病变。⑤颈性耳鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引起的耳鸣多在夜间或安静时最重。⑥单侧高调耳鸣伴听力下降，首先要除外听神经瘤；伴有眩晕症状的患者，要除外梅尼埃病、上半规管裂综合征等疾病。

　　多数患者问诊完毕就可以得出诊断的倾向甚至确诊，然后需要进行耳部专科检查(有无耵聍栓塞、异物等)、听力检查(电测听、声导抗、听性脑干诱发电位、耳声发射等)，颞骨CT及MRI检查(以除外中耳及颅内的占位性病变)，必要的实验室检查(血糖、血脂、甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能等)，必要的心理测评(焦虑量表、抑郁量表、症状自评量表、耳鸣残疾量表等)。根据病史、症状、检查结果得出最终诊断。

　　根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，将耳鸣的程度分为：0级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时明显；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。

　　耳鸣的治疗

　　客观性耳鸣 诊断和治疗的目的是尽可能降低或消除这种体内产生的信号，大多数治疗效果良好。如外耳道异物，清理耳道后症状会立即消除；咽鼓管异常开放可以向患者解释病情，进行反Valsalva吹张训练(需要在耳鼻喉科进行)，必要时可以进行咽鼓管成形术；软腭、鼓膜张肌、镫骨肌阵发性痉挛，可以考虑注射肉毒毒素或者卡马西平治疗；如果是颅内或者颅外血管性因素(如血管畸形、狭窄，血管瘤等）或颈静脉/鼓室球瘤，需要进行手术治疗；桥小脑角的血管神经压迫导致的耳鸣，必须要慎重地选择手术适应证，评估手术的风险与取得的疗效是否值得选择手术治疗。

　　主观性耳鸣 病因众多，且大多数临床上无法明确病因。急性主观性耳鸣应对症治疗，其治疗目的是尽可能完全消除耳鸣，或者至少降低耳鸣的响度。治疗要尽早开始，一旦病程过长，药物治疗就很难取得良好的疗效。急性主观性耳鸣治疗方案同突发性耳聋，可给予改善内耳微循环药物、糖皮质激素类药物、降低血黏度和抗凝药物、神经营养药物、混合氧或高压氧等治疗，同时注意休息并解除心理压力。根据耳鸣的不同音调采用不同的治疗方案：低中频耳鸣采用激素+改善内耳微循环治疗为主，高频耳鸣用离子通道阻滞剂+激素治疗为主。 亚急性主观性耳鸣在上述药物治疗的基础上，根据病情可加用镇静药、抗抑郁药、抗惊厥药等。

　　慢性主观性耳鸣是由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听觉通路长期异常信号(耳鸣)产生的听觉刺激会引起听觉中枢的改变，即使外周的病理因素去除后，听觉中枢仍然会存在耳鸣的感觉。因此药物或手术治疗都难以取得满意效果，要根据患者对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式：

　　① 代偿性耳鸣：对患者进行卫生宣教，可以不用进行特殊治疗。

　　② ② 失代偿性耳鸣：首先要与耳鸣患者进行充分的交流，详细了解其病史及心理状况，重视心理和社会因素对耳鸣的影响。对患者进行全面的检查，排除器质性疾病后，应耐心向患者解释疾病的发生、发展及疾病的性质，改变患者对耳鸣的错误认知，消除患者的疑虑和不必要的担心，增加患者治疗耳鸣的信心。治疗采用习服治疗+掩蔽治疗，同时配合上述药物治疗。习服治疗主要通过咨询和声治疗达到让患者适应和习惯耳鸣的目的；掩蔽治疗是用于耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应，以促进患者对耳鸣的适应。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下，特别是夜间耳鸣加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用，因此耳鸣病人要尽量回避安静的环境，适当制作背景声，如轻音乐、佛教音乐、金鱼缸水流的声音等。

　　③ 对于耳鸣伴有双耳中度以上听力损失的患者可以选择助听器进行治疗，可以单独进行一套特殊的编程，把环境噪声适度放大，起到屏蔽耳鸣的作用；对于耳鸣伴双耳重度以上听力损失的患者可选择电子耳蜗的植入手术，其电刺激可以对耳鸣进行有效的治疗，但因各种条件限制，适应证比较窄；而传统的对于重度耳鸣进行的耳蜗切除术，现在已经逐渐放弃，因为这些手术的短期疗效较好，但远期复发率高；目前已应用于神经系统疾病(如癫痫、抑郁症)治疗的经颅磁刺激治疗方案治疗耳鸣在国际上尚处于起步阶段，属于一种较前沿的治疗手段。

　　④ 由于慢性失代偿性耳鸣是一种综合病变，因此需要经过这方面专业培训的耳科医生或心理医生，甚至需要一个医疗小组，包括助听器验配师和理疗师一起进行综合治疗。